Виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки - (morbus ulcerosus) – хронічне запальне захворювання, яке вражає шлунок та проксимальну частину дванадцятипалої кишки, характерною ознакою якого є утворення ерозій та виразок.

 

Виразкова хвороба - поліетіологічне захворювання.

Фактори, які призводять до розвитку виразкової хвороби:

• погрішності в харчуванні,
• шкідливі звички (паління тютюну, алкоголь),
• нервовопсихічні перевтоми,
• професійні фактори,
• лікарські впливи,
• інфекції - Helicobacter pylori.

На слизову оболонку шлунка впливають різні пошкоджуючі фактори (фактори агресії), яким протидіють захисні фактори.

До групи агресивних факторів належить:

• гіперпродукція соляної кислоти та пепсину;
• бактерії Н. pylori;
• травматизація слизової гастродуоденальної зони;
• порушення евакуаторномоторної діяльності шлунка і дуоденогастральний рефлюкс;
• лікарські засоби із ульцерогенним ефектом.

До захисних факторів належать:

• бікарбонатний бар’єр слизового шару;
• інтенсивний кровоплин у слизовій оболонці;
• активна клітинна регенерація;
• цитопротекторні речовини (простагландини та ін.);
• імунні механізми захисту.

При порушенні фізіологічного співвідношення між факторами агресії та захисту може утворюватись виразка.

Розрізняють просту (ulсus simplex) і кальозну (ulсus callosum) пептичні виразки.

Проста виразка має чіткі краї без виражених рубцевих змін.

Кальозна виразка відрізняється різким сполучнотканинним стовщенням країв і рубцевими змінами навколо них. Найчастішою локалізацією виразки є цибулина дванадцятипалої кишки, що спостерігається в 5-7 разів частіше, ніж виразки шлунка. Останні локалізуються частіше на малій кривизні та в пілоричному відділі.

Етапи прогресування виразкової хвороби:

• Запальне враження поверхневих шарів стінки шлунка – гастрит або дванадцятипалої кишки – дуоденіт;

• Пошкодження слизового шару із його руйнуванням – ерозії, можливі ерозивні кровотечі;

• Пошкодження розповсюджується до м’язевого шару, утворюючи виразки;

• Ураження прогресує, вражаючи глибші шари стінки шлунка(дванадцятипалої кишки) – серозну оболонку, викликаючи перфорацію стінки, яка призводить до перитоніту (перфорація у вільну черевну порожнину) або пенетрацї виразки ( перфорація у позаочеревинний простір)

Виразка відрізняється від ерозії тим, що уражає не тільки слизову оболонку, а проникає і в більш глибокі м’язеві шари. Якщо в ділянці дна виразки розташована велика кровоносна судина, можливе ускладнення - кровотеча.

Клінічна класифікація виразкової хвороби

1. Локалізація пептичної виразки:

• виразка шлунка;
• виразка дванадцятипалої кишки (цибулини, постбульбарні);
• сполучені виразки шлунка та дванадцятипалої кишки;
• гастроєюнальна виразка.

2. Етіологія:

• Нр-позитивна виразка;
• Нр-негативна виразка;
• медикаментозна (ятрогенна);
• стресова;
• при ендокринологічних хворобах (синдром Золлінгера Еллісона, гіперпаратиреоз);
• при хворобі Крона;
• при захворюваннях внутрішніх органів (серцева недостатність, цироз печінки, ХНЗЛ);
• ідіопатична;
• змішана.

3. Стадія виразкового процесу:

• активна (гостра, свіжа);
• виразка, яка рубцюється;
• стадія утворення рубця;
• виразка, яка довго не рубцюється.

4. Супутні морфофункціональні зміни:

• локалізація й активність гастриту та дуоденіту;
• наявність і ступінь вираженості атрофії слизової оболонки;
• наявність кишкової метаплазії;
• наявність ерозій, поліпів;
• наявність гастроезофагального або дуоденогастрального рефлюксів;
• характеристика секреторної та моторної функції.

5. Ускладнення:

• кровотеча
• перфорація
• пенетрація
• стеноз
• малігнізація.

Основний симптом неускладненої виразкової хвороби - напади болю в надчеревній ділянці. Біль ріжучого, пекучого характеру виникає періодично (рання весна та рання осінь), пов’язаний із споживанням їжі (при ураженні шлунка болі виникають через 15-20 хв після їди, а при ураженні дванадцятипалої кишки через 2-3 години після їди або на голодний шлунок). Під час больового нападу хворі намагаються набути вимушеного положення, при якому біль трохи зменшується (підводять ноги до живота, лягають на живіт).

Крім больового синдрому, до типової клінічної картини виразкової хвороби належать різноманітні диспепсичні явища.

Печія - спостерігається у 30-80 % хворих, може чергуватися з болем, випереджати його або бути єдиним симптомом хвороби.

Нудота та блювання - дуже часті симптомами виразкової хвороби. У багатьох хворих на висоті болю виникає блювання кислим шлунковим вмістом, після чого наступає полегшення, у зв’язку із чим хворі викликають блювання штучно.

Часто бувають скарги на відрижку, запори, які виникають у 50 % хворих.

Зовнішній вигляд і стан хворого, як правило, не мають особливостей, принаймні на виразкову хворобу частіше страждають особи астенічної конституції.

Лабораторні дослідження мають лише орієнтовні значення у розпізнаванні виразкової хвороби..

Важлива роль у діагностиці виразкової хвороби належить рентгенологічному й ендоскопічному методам дослідження.

Основною рентгенологічною ознакою є симптом «ніші».
Виразкова ніша - це безструктурне депо барієвої маси, майже правильної форми, з чіткими контурами. Навколо нього - обідок просвіту або запальний вал меншої ширини, до якого конвергують складки слизової оболонки. Інші рентгенологічні ознаки, такі, як посилена моторика, гіперсекреція, локальний спазм, деформація стінки органа, прискорена евакуація маси барію із шлунка і швидке проходження її через дванадцятипалу кишку, мають допоміжне значення.

До ендоскопічної картини загострення виразкового процесу в більшості випадків відносять виразковий дефект і запалення слизової оболонки. Розміри і форма різні, але у фазі загострення виразка частіше кругла, рідко - полігональна. Краї виразки, як правило, високі, рівні, чітко окреслені, стінки виразкового кратера - круті. Слизова оболонка навколо виразки уразлива і кровоточива. Якщо є ознаки недоброякісної виразки, слід провести біопсію підозрюваного вогнища.

Кровотеча

Виразкова кровотеча виникає у 15-20 % хворих і проявляється

• блюванням типу «кавової гущі»
• і чорними дьогтеподібними випорожненнями (меленою),

а також низкою загальних симптомів -

• слабістю,
• запамороченням,
• тахікардією,
• зниженням АТ,
• непритомністю.

 

Перфорація

Перфорація (прорив) - виникнення наскрізного дефекту в стінці шлунка або дванадцятипалої кишки на місці їх виразкового ураження; спостерігається у 5-15 % хворих, частіше у чоловіків.
До 80 % усіх перфорацій припадає на виразки передньої стінки головки дванадцятипалої кишки. Класичними симптомами перфорації є гострий «кинджальний» біль у надчеревній ділянці, напруження м’язів передньої черевної стінки, ознаки пневмоперитонеуму, а потім - перитоніту зі швидким погіршенням стану хворого.

Кровотеча і перфорація належать до ускладнень, що виникають раптово і безпосередньо загрожують життю хворого. До ускладнень, які розвиваються повільно та мають хронічний перебіг, належать: пенетрація, стеноз воротаря (пілоруса) та дванадцятипалої кишки, малігнізація.

 

Пенетрація

Пенетрація - це розповсюдження виразки за межі стінки шлунка та дванадцятипалої кишки в оточуючі тканини й органи. Про можливість пенетрації виразки передусім свідчить змінена клінічна симптоматика.

Клінічна картина залежить від глибини проникнення виразки і від того, який орган залучено до процесу. Біль втрачає добовий ритм і зв’язок із вживанням їжі, не знімається антацидами. У 15 % випадків виразкова хвороба ускладнюється стенозом.

Клінічна картина стенозу залежить від ступеня звуження просвіту органу. При компенсованому стенозі нерідко спостерігається відчуття важкості в епігастрії після вживання їжі, відрижка кислим, блювання, яке полегшує стан. Евакуація контрастної речовини з шлунка затримується до 6-12 годин ( норма 1,5 – 2 год).

При субкомпенсованому стенозі переважає інтенсивний біль в епігастрії, виникають відчуття розпирання, відрижка тухлим, рясне блювання з наявністю їжі, вжитої напередодні. Спостерігається також різке схуднення. При обстеженні хворих в епігастральній ділянці вдається виявити шум плескоту. Контрастна маса затримується у шлунку до 12-24 годин.

При декомпенсованому стенозі пасаж їжі різко порушується і як наслідок багаторазової блювоти розвивається зневоднення і виснаження хворого. Недостатнє надходження в організм поживних речовин, втрата під час блювання великої кількості води і електролітів призводить до розвитку порушень водно-електролітного, білкового, вуглеводного, ліпідного обмінів і кислотно-лужної рівноваги. При рентгенологічному дослідженні шлунок містить велику кількість рідини натще, спостерігається його розширення, гіпо- або атонія стінок. Евакуація контрастної маси різко уповільнена і залишається в шлунку більше 24 годин.

 

Малігнізація

Малігнізація (злоякісне переродження) виразки шлунка.
Найчастіше малігнізуються кальозні виразки пілоричного і субкардіального відділів.

При малігнізації відбувається

• подальше пригнічення секреторної функції шлунка,
• змінюється типовий стереотип болю;
• погіршується апетит,
• прогресує анемізація,
• збільшується ШОЕ.

В діагностиці першорядне значення належить прицільній багато точковій біопсії з подальшим гістологічним дослідженням.

Лікування хворих на виразкову хворобу повинне бути комплексним та індивідуальним. Усі методи лікування можна поділити на:

• нефармакологічні
• фармакологічні.

До нефармакологічних належать

• режим,
• дієта,
• фізіо- і психотерапія.

Обов’язковій госпіталізації підлягають хворі з ускладненим перебігом виразкової хвороби (виражений больовий синдром, глибока виразка та ін.). В дієті дотримуються принципу механічного і хімічного щадіння (стіл 1а, 1б).

Усі фармакологічні засоби можна поділити на 4 групи:

1. місцеводіючі засоби, які пригнічують агресивну дію шлункового соку;
2. препарати, що підвищують захисні властивості слизових оболонок шлунка і дванадцятипалої кишки;
3. препарати, що діють на нейрогуморальну регуляцію гастродуоденальної системи;
4. препарати, які діють на Нр.

При неефективності консервативного лікування пропонується вдаватись до оперативного втручання.